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秉持著(zhù) “追求完美、 不斷創(chuàng )新”的行為準則, 勵志成為中國外科醫療器械領(lǐng)域的領(lǐng)導者

結腸癌診治指南

  • 發(fā)布時(shí)間:2019-03-20
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簡(jiǎn)介
  · 結腸癌(colon cancer, CC)是由于結腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長(cháng)機制的惡性細胞不斷增殖而產(chǎn)生的惡性腫瘤。
  · 臨床癥狀沒(méi)有特異性,常見(jiàn)為便血、腹痛、排便習慣改變、腹部包塊等,嚴重者甚至會(huì )出現腸梗阻,當腫瘤侵犯浸潤、轉移到不同部位時(shí),也會(huì )出現對應的癥狀。
  · 結腸癌在發(fā)達國家的發(fā)生率較高,但發(fā)展中國家與發(fā)達國家發(fā)病率的差距在縮小;在性別分布方面,男性發(fā)病率普遍比女性高。
  · 相關(guān)的危險因素包括高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食與吸煙等,增加膳食纖維的攝入是研究較多的一級預防方案。
  · 結腸癌的初步診斷可通過(guò)體檢、B超、CT、MRI、纖維腸鏡、鋇灌腸X線(xiàn)檢查等進(jìn)行,但定性診斷仍然要靠組織病理學(xué)診斷。
  · 治療方案可根據患者的具體情況進(jìn)行設計,強調個(gè)體化、規范化及綜合治療,主要的治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療以及生物治療等。
  定義
  結腸癌是由于結腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長(cháng)機制的惡性細胞不斷增殖而產(chǎn)生的惡性腫瘤。飲食習慣、遺傳因素及某些慢性腸疾病與本病發(fā)生相關(guān)。好發(fā)部位依次為乙狀結腸、盲腸及升結腸、橫結腸、降結腸。
  流行病學(xué)
  結腸癌約占結直腸癌的60%,在全球范圍內,結直腸癌以1,233,711例新發(fā)病例數居常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)病率第二位,占惡性腫瘤總發(fā)病數的9.74%(WHO IARC 2008)。 新發(fā)病例中男性663,612例,在男性常見(jiàn)惡性腫瘤中排第三位,女性新發(fā)病例則為570,099例居第二位,年齡標準化發(fā)病率分別為20.4/10萬(wàn)和 14.6/10萬(wàn)。死亡病例608,644例,占所有惡性腫瘤死亡病例8%,居常見(jiàn)惡性腫瘤死亡率第四位,年齡標準化死亡率為8.2/10萬(wàn),其中男、女 性死亡病例分別為320,595例和288,094例,年齡標準化死亡率分別為9.7/10萬(wàn)和7.0/10萬(wàn)。發(fā)生的新病例約有60%在發(fā)達國 家,在不同區域中,發(fā)病率和死亡率差異較大。發(fā)病率最高的是澳大利亞/新西蘭和西歐,分別為39.0/10萬(wàn)和33.1/10萬(wàn),最低的是非洲(不包括南 非)和中南亞,均為5.9/10萬(wàn),處于中間的則是拉丁美洲,發(fā)病率為11.4/10萬(wàn)(圖2、3)。死亡率最高的是中歐和東歐,男、女性死亡率分別為 20.3/10萬(wàn)和12.1/10萬(wàn),最低的是中非,分別為3.5/10萬(wàn)和2.7/10萬(wàn)。但男、女性地區分布基本一致,女性發(fā)病率、死亡 率普遍比男性低。結直腸癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢,實(shí)際上主要是結腸癌發(fā)病增多,尤其在發(fā)展中國家,趨勢更為明顯。
  我國2008年結直腸癌的新發(fā)病例數及死亡病例數,無(wú)論是在總人群,還是在不同性別中,均居常見(jiàn)惡性腫瘤中第五位。2008年新發(fā)病 例數為221,313例,年齡標準化發(fā)病率14.2/10萬(wàn),死亡病例數位110,486例,年齡標準化死亡率為6.9/10萬(wàn)。其中男性新發(fā)病例數為 125,461例,女性為95,852例,男、女性死亡病例數分別為61,908例和年齡標準化發(fā)病率分別為16.3/10萬(wàn)和12.2/10萬(wàn),死亡率 分別為8.0/10萬(wàn)和5.9/10萬(wàn)。我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率雖然低于世界同期水平,但上升趨勢明顯。
  病因
  1、高危因素
  結腸癌的高危因素為:腸息肉史、慢性腹瀉、黏液血便、高脂肪飲食、精神刺激史,闌尾手術(shù)史和家族腫瘤史等。
  2、遺傳易感性高危因素
  結腸癌是遺傳背景最強、研究最深入的一種惡性腫瘤。其發(fā)病是一個(gè)多因素、多步驟、多基因參與的過(guò)程,是一個(gè)機體內因與飲食、環(huán)境、疾病、生活習慣等 多因素相互作用的結果。約三分之一的結腸癌與遺傳相關(guān),其中家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是最常見(jiàn)的遺傳性結直腸癌,黑斑息肉綜合癥(Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome)、家族性幼年性息肉病(familial juvenile polyposis, FJP)、Turcot綜合癥、Gardner綜合癥、遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結腸炎等則較為少見(jiàn)。
  3、可能病因
  飲食因素被視作結腸癌發(fā)病中極為重要的因素,主要包括高脂高蛋白低纖維素飲食、油煎炸食品、食鹽和腌制食品[1,5]等。而腸道慢性炎癥、息肉和腺瘤病史也會(huì )增加罹患結腸癌的危險性。在生活方式方面,久坐的生活方式、肥胖等因素被認為是結腸癌的危險因素,吸煙和飲酒與結腸癌的關(guān)系雖然沒(méi)有明確,但多數學(xué)者傾向于認為它們是結腸癌的危險因素。
  病理生理
  結腸癌的發(fā)病機制與其他腫瘤類(lèi)似,主要變化可能有以下這些方面:
  1、在生長(cháng)因子、原癌基因和轉移抑制基因功能改變的情況下,結腸癌細胞過(guò)度生長(cháng),擺脫正常生長(cháng)規律。這個(gè)過(guò)程相對緩慢,往往需歷時(shí)多年之久。當腫瘤組織能被初步檢測到時(shí),直徑往往已大于1cm,此時(shí)已擁有超過(guò)1百萬(wàn)個(gè)癌細胞。
  2、癌細胞與基底膜、基質(zhì)分子附著(zhù)的相關(guān)受體改變,為癌細胞的浸潤創(chuàng )造了條件。癌細胞增加與基底膜的黏附,并產(chǎn)生蛋白酶使基底膜產(chǎn)生缺損,然后借阿米巴樣運動(dòng)穿透基底膜到達周?chē)|(zhì),進(jìn)而用同樣的方式逐步進(jìn)入血管。
  3、癌細胞脫離基底膜和基質(zhì),侵入血流和淋巴流,隨之到達遠處的器官及淋巴結,構成浸潤與轉移。
  4、結腸癌侵及漿膜后,癌細胞可脫落,并直接種植于腹腔及其它器官表面。
  疾病演變
  由于外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、新輔助化療和輔助化療應用的增加以及對無(wú)癥狀人群的篩查,結腸癌的生存率在不斷的升高。
  結腸癌根治手術(shù)后5年生存率在40%-60%之間。生存不足5年的病例中,90%以上的患者出現了局部復發(fā)和/或淋巴結轉移,術(shù)后2內復發(fā)者占71%,術(shù)后5年則上升到91%。
  影響結腸癌預后的因素是綜合性的,主要包括以下幾點(diǎn):
  1、年齡:青年患者(小于30歲者)的預后較中老年患者為差,其原因可能與黏液癌較多、腫瘤生長(cháng)較快、淋巴結轉移較早有關(guān)。
  2、瘤體的大?。哼@直接關(guān)系到浸潤的深度及轉移的有無(wú)。
  3、淋巴結轉移情況:結腸癌轉移可累及很多臨近的腸系膜邊緣淋巴結。淋巴結轉移強烈提示預后不良,一旦腫瘤擴散到淋巴結,5年生存率明顯下降。而且淋巴結受累數目越多預后越差。
  4、組織類(lèi)型:分化程度越低的5年生存率也越低。
  5、腸管受累的程度:腫瘤浸潤腸壁的深度對預后影響較大,未穿透肌層的與穿透肌層的5年生存率相差懸殊,可能與漿膜層擁有豐富的淋巴管和血管,腫瘤一旦侵透肌層進(jìn)入漿膜下,極易加速淋巴道和血道傳播有關(guān)。
  其它如癌周?chē)拗鞣磻?、血管和神?jīng)周?chē)欠癖磺址?、外科手術(shù)的后果等,均可在不同程度上影響預后。
  治療目標
  1、外科治療
  對局灶性結腸癌而言,外科根治性手術(shù)是其標準治療方案。根治性手術(shù)要求無(wú)論是肉眼還是鏡下,切緣都是陰性。但是,當手術(shù)的風(fēng)險遠大于其潛在獲益,如患者不能耐受手術(shù)或疾病已經(jīng)進(jìn)展,手術(shù)無(wú)法延長(cháng)生存或改善生活質(zhì)量時(shí),則應該避免進(jìn)行手術(shù)治療。
  近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)在結腸癌治療的應用不斷增加。一項前瞻性多中心隨機非劣效性試驗(Non-Inferiority Trial)(NCCTG-934653)入組了872名患者,比較了腹腔鏡下的結腸切除術(shù)(LAC)和開(kāi)腹切除術(shù)。研究結果顯示,與傳統開(kāi)腹結腸切除術(shù) 相比,經(jīng)由熟練的外科醫生進(jìn)行的腹腔鏡下結腸切除術(shù)可以減少鎮痛藥物的使用、縮短住院時(shí)間,而接受不同術(shù)式患者的復發(fā)率和生存率是相似的。
  有25%-40%的肝及肺轉移患者是可能通過(guò)手術(shù)根治的。由于外科技術(shù)的成熟和影像學(xué)檢查的進(jìn)步,適合該手術(shù)類(lèi)型的患者能夠更容易的被挑選出來(lái)。但這類(lèi)具有可切除遠處轉移灶的患者在進(jìn)行擇期手術(shù)之后,還需要選擇最佳化療方案進(jìn)行化療。
  2、輔助化學(xué)治療
  術(shù)后輔助化療對Ⅲ期結腸癌患者而言是具有明確生存獲益的。但一些隨機臨床對照研究卻不支持在Ⅱ期結腸癌患者中也具有同樣的生存獲益,是否需要對Ⅱ 期結腸癌患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療目前還沒(méi)有統一的專(zhuān)家意見(jiàn)。多組Meta分析顯示,與基于5-氟尿嘧啶(5-FU)的輔助化療患者相比,觀(guān)察組的總生存 (overall survival, OS)改善了2-4%。
  在2000年以前,5-FU被認為是Ⅲ期結腸癌患者唯一有用的輔助化療。而在2000年以后,卡培他濱被確認具有與5-FU+亞葉酸鈣(CF,LV)相同的療效。而5-FU+CF+奧沙利鉑又比只用5-FU和CF能明顯改善OS。
  3、輔助放射治療
  同步放化療對直腸癌患者的療效明顯,但對結腸癌患者使用輔助放療的效果并沒(méi)有得到充分的肯定。
  一些回顧性研究提示,對于具有以下特點(diǎn)的高危結腸癌患者(T4、病灶與周?chē)K器粘連、腸穿孔、腸梗阻及存在殘留病灶)進(jìn)行放療可能有效。而另一項前瞻性隨機臨床研究的前期分析表明,具有高危因素結腸癌患者(T4,或T3、但N1-N2涉及上行及/或下行結腸淋巴結)接受放療組的復發(fā)率及生存率并未證實(shí)獲益,但未獲益病例數也不具有統計學(xué)意義。目前,輔助放療還未成為接受根治性手術(shù)結腸癌患者的術(shù)后標準治療,但對于有殘存腫瘤的患者可能是有效的。
  4、姑息化學(xué)治療
  對于具有不可切除轉移灶的Ⅳ期患者或不能耐受手術(shù)的患者,治療只是一種緩解病情而不是治愈疾病的方法,其治療目的是延長(cháng)生存期和改善生活質(zhì)量。只接 受最佳支持治療的晚期結腸癌患者的中位生存時(shí)間約6個(gè)月。而選擇5-FU/CF進(jìn)行姑息化療的患者生存期可延長(cháng)到10-12個(gè)月,選擇奧沙利鉑+5-FU /CF方案(FOLFOX)或伊立替康+5-FU/CF方案(FOLFIRI)的話(huà)則可達到20-21個(gè)月?;颊哌x擇5-FU或卡培他濱作為一線(xiàn)治療方案 的話(huà),二線(xiàn)治療方案可選擇FOLFOX方案或FOLFIRI方案;若一線(xiàn)選擇FOLFOX方案,二線(xiàn)方案則可選擇FOLFIRI方案。
  預后
  結腸癌的預后因素較多,包括年齡、性病、手術(shù)質(zhì)量、綜合質(zhì)量、腫瘤分期等,其中最重要的因素是腫瘤的分期,這取決于腫瘤在腸壁的侵犯深度和淋巴結的轉移狀 況。根據相關(guān)報道,結腸癌5年生存率與分期明顯相關(guān)。Ⅰ期患者的5年生存率在93%-97%之間,Ⅱ期患者在72%-85%之間,Ⅲ期患者在 44%-83%,Ⅳ期患者則低于8%。
  患者教育
  保持健康體重;適當運動(dòng);限制酒精攝入;戒煙;健康飲食,增加攝入植物性食物。
  隨訪(fǎng)要點(diǎn)
  隨訪(fǎng)的目的是掌握近期治療后的并發(fā)癥、早期發(fā)現復發(fā)和轉移病灶、發(fā)現和去除多原發(fā)腫瘤以及潛在的可切除轉移灶。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南要求前2年每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次,后3年每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次,每次隨訪(fǎng)均檢測血清CEA水平。前3年每年做一次胸部、腹部、盆 腔CT檢查,術(shù)后1年內行結腸鏡檢查。
 
想了解更多關(guān)于結腸癌的醫學(xué)常識請點(diǎn)擊鏈接:
http://jibing.qiuyi.cn/jca/2013/0415/126841.html
 
 
結腸癌階段治療流程

疾病階段治療實(shí)施細則一般適應證
Ⅰ-Ⅲ期的患者治療方法: 根治性手術(shù),對于沒(méi)有出現轉移的結腸癌患者而言,外科手術(shù)切除是首選的初始治療對于適合手術(shù)切除的結腸癌,經(jīng)評估為可切除且無(wú)梗阻病例時(shí),可選用結腸切除術(shù)加區域淋巴結清掃。Ⅰ期患者由于其病灶局限,手術(shù)的治愈率很高,不需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療。
?、羝诮Y腸癌患者治療方法: 結腸以及轉移灶切除術(shù)+新輔助化療或術(shù)后輔助化療具有可切除的、同時(shí)性單純肝和/或肺轉移病灶的患者可選擇結腸切除術(shù)、同期或分期切除肝或肺轉移灶,或者在接受2-3個(gè)月的新輔助化療后同期或分期行結腸 切除術(shù)及轉移瘤切除,或者是行結腸切除術(shù)后化療2-3個(gè)月,再行轉移瘤分期切除。無(wú)論是選擇新輔助化療還是術(shù)后輔助化療,可選擇的化療方案都是一樣的。大約50%的結腸癌患者,在初次發(fā)病時(shí)或復發(fā)時(shí)就診斷為肝轉移。已經(jīng)確診為肝轉移的患者若需要行外科手術(shù),由于目前消融術(shù)的進(jìn)步、可行局部化療、全身化療方案的進(jìn)步,可有多種治療方案供選擇。
復發(fā)的結腸癌患者若患者經(jīng)CT、MRI和/或活檢確診存在異時(shí)性轉移灶時(shí),應進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,明確該病灶是否可切除。如為可切除病灶,可選擇在切除轉移灶后選擇有效的化療方案進(jìn)行化療,或行新輔助化療2-3個(gè)月后再切除病灶,術(shù)后繼續化療或觀(guān)察。無(wú)

 
 
 
 
 
原文地址:http://jibing.qiuyi.cn/jca/article_126844.html 


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